2014年05月21日

EAU2018 Course:前列腺癌手术中的淋巴结清扫

  近年来,泌尿系恶性肿瘤外科手术的趋势是越来越普及化和微创化,然而手术中淋巴结清扫的比例以及范围在下降。当然,这个原因是多方面的,有泌尿系恶性肿瘤早期诊断发生的分期变化,也有其它辅助或者性治疗措施的进步外。另外,也还需要外科医生对手术中的淋巴结清扫的足够关注与重视。

  A.Mattei教授研究了来自意大利米兰(HSR)中心在20年间(1990-2010)的前列腺癌根治术的病理趋势。数据显示,在5274例患者中,清扫淋巴结的中位数16枚,术后病理发现淋巴结转移的患者比例为13.8%。尽管在这20年间,淋巴结转移的患者比例在下降(由1990年的26.1%下降至2010年的15.6%)。但是高危前列腺癌中,淋巴结转移的比例却明显上升(33%上升至44%)。由此可见,仍有很高比例的高危前列腺癌患者合并有淋巴结转移。

  目前的EAU指南,NCCN指南以及AUA指南均推荐对淋巴结转移(LNI)风险校高的病人进行扩大淋巴结清扫。其中EAU指南推荐对高危前列腺癌,LNI大于5%的中危前列腺癌;而NCCN指南则是推荐高危和极高危前列腺癌,LNI大于2%的中危前列腺癌进行扩大淋巴结清扫。

  一方面,扩大淋巴结清扫的临床获益是诊断价值和预后判断。通过扩大淋巴结清扫,能获得更准确的病理分期,从而能指导后续辅助治疗方案的选择。因为对于淋巴结转移的病人,术后需要考虑是否进行辅助放疗,然而并不是所有病人都能从辅助放疗中获益。此外,也能通过转移淋巴结数目评估预后,对于LNI数目大于等于3的患者而言,其预后往往欠佳;而较多的淋巴结转移的患者(如LNI大于等于5),又可能在辅助放疗中不会获益。

  另一方面,扩大淋巴结清扫潜在的治疗价值体现在两点:(1)直接获益,对于局限性淋巴结转移的病例(LNI小于等于2个),是有可能通过手术切除达到根治效果的,甚至这部分病人术后不需要内分泌治疗就能获得长期的无生化复发。(2)间接获益,通过扩大淋巴结清扫,能更加准确的知道病理分期以及进行预后判断,从而为制定术后辅助治疗方案提供依据。比如有的病人需要辅助放疗以增强疗效和肿瘤控制,有的病人辅助放疗可能无效反而会增加副作用。术后辅助治疗的目标是既能兼顾给患者带来最大获益,又兼顾到不给患者带来不必要的。

  既然高危淋巴结转移风险的病人推荐进行扩大淋巴结清扫,那么怎么进行淋巴结风险预测呢?有以下几种预测淋巴结转移风险的工具(nanogram),比自意大利的2017年更新版的Briganti namogram,来自MSKCC的被NCCN指南使用的namogram以及其他一些预测工具。

  此外,如果能通过影像学检查比如多参数核磁共振(MP-MRI)以及胆碱和PSMA的PET/CT成像,可能还能进一步提高根治术前对于淋巴结转移风险的评估。比如精囊的患者,淋巴结转移风险增加超过3倍。

  对于淋巴结转移风险高的推荐进行扩大淋巴结清扫患者(这在临床是指cN0的患者),目前EAU和NCCN指南均推荐的扩大淋巴结清扫的范围至少包括闭孔,髂外和髂内区域。A. Mattei的研究认为,如果再此基础上增加清扫Marcille三角以及远端髂总区域(输尿管髂总交叉点远端的髂总区域),能切除75%的前列腺引流淋巴结,纠正97%的前列腺癌分期。

  那么是否还需要进行更大范围的淋巴结清扫呢?2017年在BJU Int发表的文章研究了对于淋巴结转移风险小于30%的病例,其发生髂总和骶前区域的淋巴结转移的患者比例不到5%;因此,对于淋巴结转移风险大于30%的病例,再清扫髂总和骶前区域,即是超扩大淋巴结清扫。

  在前列腺癌手术中扩大淋巴结清扫的风险方面,大部分研究认为扩大淋巴结清扫与不进行淋巴结清扫相比,会增加术中风险(比如血管损伤和出血)和术后风险(比如淋巴瘘/淋巴囊肿),会延长手术时间;但是这并不影响前列腺癌根治术后的功能恢复。

  前列腺癌手术的扩大淋巴结清扫的价值在于提供目前最准确的分期诊断和提高预后判断准确性,具有直接和间接的治疗获益。目前已有工具能预测前列腺癌(cN0)患者的淋巴结转移风险。对于局限性的淋巴结转移患者,是有可能通过手术达到根治效果的。

  因为癌的患者往往都有很长的期,尽管化疗常常有效,但是作为手术医生,不仅要考虑到术后近期的肿瘤控制,还要考虑到患者20年后的肿瘤控制。同样的,前列腺癌患者也往往都有很长的期,尽管近期的内分泌治疗常常有效,但是我们要考虑到更远期的肿瘤控制与生活质量。

  尽管淋巴结清扫在前列腺癌手术中具有一定的争议,但其仍是病理学进行淋巴结转移诊断的金标准,仍具有不可替代的价值。需要说明的是,前列腺癌根治术中做不做扩大淋巴结清扫,以及清扫的范围,仍需要结合多方面的病例资料进行综合评估与计划。

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