2014年05月21日

诊断宫颈癌淋巴结转移的研究进展

  根据 2015 年《中国肿瘤登记年报》,中国宫颈癌 的发病率是98. 9/10 万,死亡率是30. 5/10 万,是仅次 于乳腺癌的女性常见恶性肿瘤[1]。宫颈癌的淋巴结 转移不似子宫内膜癌、卵巢癌影响分期,但是研究表 明[2],出现淋巴结转移的患者愈后明显差于无淋巴结 转移的患者,无淋巴结转移患者的 5 年率高达 93%,而有淋巴结转移的患者仅为 64%,淋巴结转移 组数<3 组者 5 年率为 74%,淋巴结转移组数≥3 组患者的率仅为40%,淋巴结转移是影响宫颈癌 预后的重要因素之一。因此,为了掌握淋巴结转移的 规律,术前更好地诊断淋巴结转移,本文就宫颈癌淋 巴结转移的分布、诊断进行综述。

  淋巴结转移是宫颈癌最常见的转移方式之一,癌 灶局部浸润淋巴管后形成瘤栓,随淋巴液引流进入局 部淋巴结,从而在淋巴管内扩散,转移淋巴结的主要 部位有宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟深、腹主 动脉旁、骶前等淋巴结。国内外研究者根据回顾性分 析或者前瞻性研究术后病理检查结果探讨了盆腔淋 巴结分布的规律。Plend 等[3]早在 1971 年就对宫颈 淋巴引流作了系统描述,即从宫颈间质-宫颈浆膜淋 巴网-宫旁-闭孔、髂内、髂外-髂总-腹主动脉旁淋巴 结。研究认为宫颈癌患者宫旁和闭孔淋巴结最易受 累,其次是髂内、髂外、髂总淋巴结,腹主动脉和腹股 沟深淋巴结受累相对较少。Ouldamer 等[4]研究发现 转移淋巴结中宫旁、闭孔淋巴结占 24. 3%,髂内淋巴 结占 19. 8%,髂外淋巴结占 31. 2%,髂总淋巴结占 12. 7%。Li 等[5]研究显示转移淋巴结中宫旁、闭孔淋巴结占 41. 6%,髂内淋巴结占 31. 6%,髂外淋巴结占 3. 2%,髂总淋巴结占 14. 3%,腹主动脉淋巴结占 8. 3%,骶前淋巴结占 1. 0%。 宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结归为第一站, 腹股沟深淋巴结、腹主动脉淋巴结属于第二站。淋巴 结转移的分布具有一定规律性,遵循由近及远的逐站 式转移模式,先从盆腔淋巴结到髂总淋巴结,然后再 到腹主动脉旁淋巴结,并可继续向上转移至锁骨上淋 巴结,很少见跳跃转移的情况。当盆腔淋巴结阴性的 时候,腹主动脉旁淋巴结转移率仅为 1. 2%; 而一旦盆 腔淋巴结阳性,腹主动脉旁淋巴结转移的风险可以高 达到 32. 7%[6]。不同期别宫颈癌淋巴结转移的发生 率各研究均不相同,但是可以发现随着临床分期的增 加,淋巴结转移的风险增加。Liu 等[7]研究显示ⅠA 期宫颈癌淋巴结未出现转移,ⅠB 期淋巴结转移率 17. 5%,ⅡA 期淋巴结转移率24. 6%,ⅡB 期淋巴结转 移率 33. 9%。邓浩等[8]研究发现,ⅠA 期、ⅠB、ⅡA、 ⅡB 期宫颈癌淋巴结转移率分别为 0、21. 1%、17. 6%、 23. 0%。

  2. 1 计算机断层扫描( CT) 由于 CT 具有高空间分 辨率和时间分辨率,能够进行全腹部扫描,扫描时间 短、层面薄、病变清晰,三维重建技术可以得到盆腔脏 器矢状面、冠状面及任意旋转图像,克服了单纯 轴位图像导致诊断信息不足的问题,使 CT 在肿大淋 巴结的发现、定位以及定性方面有一定的价值。 CT 诊断淋巴结转移的主要指标是淋巴结的大 小,其阈值并未完全统一,目前认为淋巴结转移的 CT判断标准[9]: ①淋巴结的最短横径大于 10 mm; ②淋 巴结伴有中心低密度或坏死、边缘环状强化; ③淋巴 结融合呈多个成簇集聚。具备其中 1 项即可诊断为 转移淋巴结。然而 CT 检查无法确定淋巴结结构的改 变,只可测定淋巴结大小的变化,易产生假阳性结果, CT 检查亦无法区分炎性与肿瘤性淋巴结肿大,不能 检出微小的淋巴结转移。因此,CT 诊断淋巴结转移 性高,但灵敏性偏低、准确性较差。高克非等[10] 研究显示 CT 诊断淋巴结转移的性64. 7%, 性 94. 6%。Mitchell 等[11]对 CT 诊断淋巴结转移的研 究发现,其性仅为 31%,性为 86%。马莹 等[9]以不同淋巴结大小作为转移的标准进行研究显 示,当以最短横径大于 10 mm 为标准时,其性为 62. 0%,性为 93. 5%,而当以最短横径大于 15 mm 为标准时,性为 33. 8%,性为 99. 0%。

  2. 2 磁共振成像( MRI) 常规 MRI 是通过淋巴结的 长径、形态以及淋巴结的周边情况综合评价淋巴结的 性质。在常规 MRI 图像上,T1WI 上转移淋巴结主要 是均匀性的低信号,T2 WI 上表现为均匀的高信号,在 脂肪成像上由于周围脂肪被,转移淋巴结呈 明显的高信号,并且与 TWI2 相比,脂肪成像上对 转移淋巴结的显示更加清楚,能够显示出更小的淋巴 结[12]。与常规 MRI 相比,增强后 MRI 在宫颈癌淋巴 结转移方面有着更大的意义。MRI 检查亦存在不足 之处,受线圈,其空间分辨率过低,扫描范围小。 MRI 弥散加权成像技术( DWI) 在宫颈癌淋巴结转移 中应用较为广泛,它可以反映体内水的扩散运 动,表观弥散系数( ADC) 值做为其定量参数,可以量 化水弥散受限的程度,转移性淋巴结的 ADC 值 显著低于非转移淋巴结。 与 CT 相似,常规 MRI 主要依靠测量淋巴结大小 来对其是否为转移进行判断,判断淋巴结转移性 并不高,报道为 24% ~ 73%,DWI 不受淋巴结大小影 响,能够提高常规 MRI 诊断淋巴结转移的性和准 确率。Mitchell 等[11]报道常规 MRI 诊断淋巴结转移, 性仅 37%,性为 94%。Lv 等[13]报道性 为 44. 0%,性为 84. 9%。在 DWI 诊断淋巴结转 移方面,Perrone 等[14]报道性可达到 100%, 性达 92%,刘颖等[15]报道性 94. 6%,性 91. 8%。

  2. 3 正电子发射计算机断层显像( PET/CT) PET/CT 诊断淋巴结转移的原理为被放射性同位素等 正电子核素标记的人体基本代物在病灶处积聚,并与 病灶中的电子发生电子对湮灭,以 180°向相反方向放 射 γ 射线,根据射线的检出可以确定病灶内代谢情 况,达到活体断层生化分析及细胞水平上的代谢与受体功能研究。常用的放射性标记药物为18F-氟代 脱氧葡萄糖( 18 F-FDG) ,它具有辐射小,衰变快的特 点,是一种比较安全的检查剂。 PET/CT 通过探测到转移性淋巴结的高代谢状 态,可以清楚显示宫颈癌患者盆、腹腔的淋巴结转移 发生情况以及远处转移的分布特点。最大标准摄取 值( SUVmax)作为一种半定量的分析方法,能够反映 异常组织的代谢活性,判断肿瘤的良恶性及有无远处 转移。研究发现,宫颈癌淋巴结转移组的原发灶SUVmax 均值高于未转移组( 19. 7 vs 16. 4, P=0. 01) ,原发 灶的 SUVmax 能够诊断淋巴结转移的发生。治疗后原 发肿瘤完全缓解组 SUVmax 均值明显低于部分缓解或 无效组( 15. 6 vs 28. 0, P<0. 001) ,由此认为治疗后原 发灶的 SUVmax 的高低和复发密切相关。原发灶高 SUVmax 显示患者预后差,其不良事件发生率、死亡率 分别是低 SUVmax 的 2. 66 倍、 2. 45 倍。盆腔淋巴结 转移患者中高 SUVmax 不良事件发生率、死亡率分别 是低 SUVmax 的 2. 92 倍、 2. 66 倍[16]。由此认为,高 SUVmax 是预后不良的一个重要指标。 相对于 CT 和 MRI,PET/CT 具有灵敏度高、 性高、显像的优点,但是其空间分辨率较差,不能 显示肿瘤自身的解剖及其与周围结构的毗邻关 系,而CT 和MRI 可显示组织脏器解剖结构的改变,发 现病变,确定其范围及与周围组织、脏器的毗邻关系。 研究发现 PET/CT 对直径大于 5 mm 的转移淋巴结能 够准确诊断,对于直径小于 5 mm 的转移淋巴结 性仍较差,有研究表明 PET/CT 对主动脉旁淋巴结受 累和远处转移的诊断价值更高。见表 1。

  1977 年,Cabanas[19]指出肿瘤患者淋巴结中存在 特殊的淋巴结,其在原发肿瘤淋巴引流区域内,是淋 巴结转移必经的首站淋巴结,命名为前哨淋巴结( sentinel lymph node,SLN) ,如果 SLN 不发生转移,则其他 淋巴结发生转移的可能性小于 1‰。SLN 检测技术在 早期宫颈癌患者中的应用日趋成熟,但在晚期宫颈癌 患者中由于局部肿瘤大、中心组织坏死,SLN 阴性预测值低,且术中冰冻切片病理检查并不可靠,因此在 临床中并不适用。据报道早期宫颈癌中 SLN 检出率 为 94. 7%,而晚期仅为 66. 7%[20]。 宫颈癌 SLN 的识别方法主要有:生物活性染料示 踪法、放射性核素示踪法及两者联合应用示踪法。生 物活性染料示踪法是以亚甲兰、异舒和专利蓝等 作为显色剂,术前当日于宫颈3、 6、 9、 12 点共4 个象限 分别注射示踪剂,注射药物后即行常规手术,所有蓝 染淋巴结均视为 SLN。吲哚菁绿( ICG) 作为一种新型 的 SLN 染料,术中使用荧光摄像头显影,所有显影淋 巴结均视为 SLN。放射性核素示踪法多以放射元素 锝( Tcm) 标记胶体,注射后 2 小时至 1 天进行手术,术 前用淋巴闪烁术探查 SLN,术中使用 γ 探测仪进 行“热点”探测,认为所有热点及显影的淋巴结均是 SLN。联合应用方法即联合前两种方法。 SLN 检测流程[21]: ①如双侧均显影,切除所有显 影的淋巴结,如术中冰冻病理检查显影淋巴结阳性, 则系统切除该侧淋巴结,如术中冰冻病理检查显影淋 巴结阴性,则仅切除显影淋巴结; ②无论有无显影,切 除任何可疑淋巴结; ③一侧没有显影淋巴结时,对该 侧行系统的淋巴结切除术; ④肿瘤和宫旁组织整块切 除。国内研究认为 SLN 最常见部位为闭孔淋巴结,其 次为髂外及髂内淋巴结,国外研究多认为,SLN 最常 见部位为髂外、髂内淋巴结。研究发现联合检测方法 总检出率总体优于单一检测方法,组织学分析采用免 疫组化( IHC)可以提高性和阴性预测值( NPV) , 术中冰冻切片病理检查存在较高的假阴性率。见表 2。

  Estevez 等[27]研究发现当肿瘤直径小于 2 cm 时, SLN 预测淋巴结转移性和 NPV 均可达到 100%, 肿瘤直径大于 2 cm 时,其值则相应降为 92%和 95%。 Tax 等[28]对早期宫颈癌患者进行 SLN 检测发现,术前 没有预处理可疑淋巴结,术中双侧的 SLN 均阴性,只 有0. 08%( 1/1257) 淋巴结转移的可能性,因此对这些 患者不要行盆腔淋巴结切除术,减少并发症。

  虽然在早期宫颈癌SLN 的研究显示,盆腔 SLN 的 病理结果基本准确反映盆腔淋巴结的病理状态,但是 目前仍没有人明确指出识别 SLN 可以替代系统的淋 巴结切除术,主要是因为现有的病理检查手段无法精 确快速地满足 SLN 微转移的检测要求,连续切片及术 中冰冻切片病理检查法其检测率均有待于提高。 综上所述,宫颈癌淋巴结转移具有一定的规律, SLN 作为淋巴结转移的第一站,可作为术中切除淋巴 结的依据,但其应用仍需不断探索。术前诊断宫颈癌 淋巴结转移的方法主要有 CT、MRI 和 PET/CT 检查, 各有优缺点,需要根据各自的特点,选择合适的检查方 法,提高诊断的符合率,根据预测淋巴结转移情况选择 合适的治疗方法,减少患者不必要的损伤和并发症。

  来源:黄美虹,韩 钦 综述,燕等,诊断宫颈癌淋巴结转移的研究进展[J].实用妇产科,2017,33(12)899-901.